Sites d’injection supervisés en Amérique du Nord : Est-il possible de multiplier les initiatives?

Est-il encore nécessaire de le rappeler, en Europe comme en Amérique du Nord, la démonstration des nombreux impacts positifs des sites d’injection supervisés a largement été faite. Il est par ailleurs bien clair, et les consultations organisées début février 2008 à Vancouver nous l’ont confirmé, qu’une grande majorité des professionnels œuvrant dans le domaine de l’intervention auprès de personnes vivant des problèmes de dépendances reconnaissent quasi unanimement la pertinence de ce modèle d’intervention en matière de réduction des méfaits.
On constate également aujourd’hui que les autorités politiques locales, ayant la responsabilité de trouver des solutions permettant de gérer adéquatement les différents problèmes soulevés par les pratiques d’injection de drogues qui, faute de mieux, ont l’espace public comme toile de fond, sont de plus en plus nombreuses à voir dans les sites d’injection supervisés une bonne réponse aux difficultés rencontrées.
Nous bénéficions donc de tous les éléments requis pour aller de l’avant.
En effet, au regard des expériences menées, entre autres en Suisse où les premiers « lieux de consommation contrôlés » ont vu le jour il y a près de 25 ans, et de l’évidence scientifique, toutes les grandes villes d’Amérique du Nord comptant une masse critique suffisante d’usagers de drogues par injection devraient se munir de tels dispositifs. Or, Insite demeure le seul et unique modèle du genre en Amérique du Nord.
Bien entendu, pour que de tels projets voient le jour il faut qu’ils soient amenés sur la place publique par un porteur de projet crédible et supportés par une majorité, ce qui n’est pas toujours le cas. Au Canada, il faut également que le gouvernement fédéral accepte de donner les exemptions à la loi qui sont nécessaires pour exercer une telle activité.
Or, malgré l’évidence scientifique et les nombreuses pressions, l’actuel gouvernement du Canada campe sur des positions d’hostilité à l’égard des sites d’injection supervisés. Le premier ministre Harper est même allé jusqu’à supprimer toute référence aux actions visant la réduction des méfaits dans la nouvelle stratégie canadienne antidrogue (Pour en savoir plus sur la politique canadienne antidrogue).
Dans un tel contexte, je vois mal comment de nouveaux projets de sites d’injection supervisés tels ceux supportés par le maire de Victoria (Colombie-Britannique, Canada) pourraient voir le jour tant que le gouvernement conservateur de Stephen Harper, pourtant minoritaire, sera en place!
À ce sujet, j’invite ceux d’entre vous qui lisent l’anglais à prendre connaissance d’un article très pertinent paru le 10 février dans le Times Colonist.

Canada : La mise sur le marché du Suboxone est-elle une panacée?

L’épopée de la mise sur la mise sur le marché canadien du médicament de la buprénorphine haut dosage, destinée à traiter la dépendance aux opioïdes aura été longue et sinueuse.
Rappelons-nous en effet qu’après près de trois ans d’évaluation, la mise sur le marché du Subutex, un médicament pourtant prescrit à quelque 100 000 français dépendants des opioïdes, a purement et simplement été abandonnée, et ce en raison du fait que compte tenu des risques de diversion de cette médication, Santé Canada exigeait que les patients se rendent tous les jours à la pharmacie pour que celle-ci leur soit administrée sous le contrôle d’un professionnels de la santé.
Aujourd’hui, la buprénorphine est disponible au Canada sous la forme de Suboxone (buprénorphine et naloxone) et la plupart des groupes de patients et acteurs de santé qui, depuis plusieurs années, tentent de faire valoir la nécessité de bénéficier d’autres options thérapeutiques que la méthadone pour traiter un problème de santé aussi complexe que la dépendance aux opioïdes, applaudissent des deux mains.
Or, la mise sur le marché du Suboxone est-elle une panacée? Je n’en suis pas si persuadé.
En effet, nos collègues français, qui eux disposent depuis plus de dix ans du Subutex, doivent se prononcer sur la pertinence de la mise sur le marché de cette nouvelle médication. Il semble que les experts en la matière soient plus que réservés sur la question. Le Suboxone est un médicament coûteux dont l’avantage théorique est de réduire le détournement vers l’injection, malheureusement trop souvent constaté avec le Subutex. Or, plusieurs articles tendent à démontrer, que la présence de naloxone dans le Suboxone rend effectivement l’expérience d’injection de la médication plus désagréable, mais ne conduit pas les utilisateurs à y renoncer.
Au Canada, il est donc fort probable que sur le plan clinique, la mise sur le marché du Suboxone présentera peu ou pas d’avantages par rapport à ceux qu’aurait pu présenter la mise sur le marché du Subutex.

Il est par ailleurs à peu près certain que la méthadone demeurera la médication de référence en matière de traitement de la dépendance aux opioïdes, mais que celle-ci ne peut constituer une réponse optimale pour tous.

Nous ne pouvons donc pas nous passer d’une alternative thérapeutique aussi prometteuse que la buprénorphine. Aussi, je juge essentiel d’appuyer ouvertement la mise sur le marché du Suboxone ainsi que son remboursement par le Régime général d’assurance-médicaments. Rétrospectivement, une question s'impose toutefois! N’aurions-nous pas dû nous montrer plus insistants dans l’appui que nous avons apporté à la mise sur le marché du Subutex, et ce afin que Santé Canada accepte de mettre cette médication sur le marché dans des conditions cliniquement acceptables, ce qui ne fut pas le cas. Il est en effet probable que sur le plan collectif, la mise sur le marché du Subutex aurait été nettement plus avantageuse sur le plan financier et que les risques reliés à son détournement auraient été, à peu de chose près, équivalents.

À quand le Suboxone® disponible au Québec?

Alors que le Collège des médecins de l’Ontario est d’ores et déjà en train de préparer la mise sur le marché prochaine du Suboxone®, au Québec, bien que disposant de peu d’informations officielles sur le sujet, il semble que cette nouvelle médication ne sera pas disponible en pharmacie avant le mois de juin 2008, au plus tôt.
En effet, pour des raisons qui nous sont inconnues, le Suboxone® n’a pas encore été soumis, par la compagnie Schering, à l’approbation du Conseil du médicament et ne pourra donc être inscrit sur la liste des médicaments avant juin 2008.
Il est par ailleurs fort probable que le Collège des médecins du Québec exige, tout comme son homologue ontarien, que les médecins souhaitant prescrire cette nouvelle médication suivent une formation spécifique. Pour l’instant, aucune formation en français ne semble avoir été accréditée par un organisme habilité, ce qui, si xce dossier n'avance pas dans les mois qui viennent, pourrait retarder la possibilité de prescrire ce médicament.
Nous ne disposons par ailleurs pas d’informations fiables sur les modalités de délivrance prévues pour cette médication. Il semble toutefois que Santé Canada exige une délivrance supervisée alors que l’un des avantages majeurs du Suboxone® est qu’il présente peu de risque de surdosage et peu de risque de dispersion.

En l'absence de conditions de délivrance plus souples il est probable que, tant les patients que les pharmaciens, se montrent réticents à l'utilisation du Suboxone®.

Dossier à suivre!!!

Que comprendre de la nouvelle Stratégie canadienne antidrogue

Depuis son dévoilement, le 4 octobre dernier, la nouvelle stratégie antidrogue du gouvernement Harper n’a cessé de défrayer la chronique, plus vivement critiquée par les uns que par les autres.
Bien que l’on n’en connaisse pas encore tous les détails, on sait d’ores et déjà que cette stratégie s’appuiera sur trois axes principaux : le traitement (32 millions de dollars), la répression (21 millions) et la prévention (10 millions). En effet, tel que l’on pouvait s’y attendre compte tenu des positions idéologiques exprimées précédemment par le gouvernement à cet égard, les mesures visant à la réduction des méfaits liés aux usages de drogues, sont complètement absentes de la nouvelle stratégie gouvernementale.
Or n’en déplaise à monsieur Harper, les coûteuses mesures répressives, certes nécessaires pour limiter le trafic international laissé aux mains du crime organisé, n’ont jamais permis de réduire suffisamment l’offre de drogues pour avoir un impact significatif en termes de diminution de l’usage. La prohibition a plutôt eu des effets délétères sur la qualité des drogues disponibles ainsi que sur leurs conditions d’acquisition et d’administration, conduisant les usagers à s’exposer à des risques accrus. En effet, depuis le début du 20e siècle, les sociétés occidentales se sont organisées pour interdire production, trafic, détention et même usage de nombreuses drogues et ce, sans grand succès. Le bilan de la prohibition est malheureusement assez clair : depuis la première législation sur le trafic de l’opium en 1908 au Canada, l’usage de drogues n’a cessé de croître à l’échelle mondiale et les différentes lois nationales et conventions internationales qui ont suivi n’ont à peu près rien changé à cet état de fait. Aussi, est-il permis de douter de la pertinence d’investir 21 millions supplémentaires pour des mesures que l’on sait, dès le départ, inefficace. De plus, il est bon de rappeler que le gouvernement Harper nous propose d’instaurer des peines d’emprisonnement systématiques pour punir les délits en matière de stupéfiant. Or, nos prisons débordent déjà! Est-il nécessaire de les surcharger un peu plus pour incarcérer des petits revendeurs de drogues, lorsque l’on sait que le coût d’une incarcération est environ de 60 000$ par année?
L’investissement de 42 millions en traitement et prévention est bien entendu, a priori, une bonne nouvelle. Toutefois, une question de taille demeure : quelle sera la nature des programmes de soin et de prévention que ces sommes vont permettre de mettre sur pied. Si l’on se fie à la teneur des propos du premier ministre qui veut mettre le Canada « sur le chemin de la guérison », il est fort probable que les programmes qui découleront de ces annonces soient fortement teintés par les attentes gouvernementales visant l’abstinence comme objectif thérapeutique pour tous et, en termes de prévention, la diffusion de messages sensibilisant les jeunes sur les dangers et le caractère illégal de l’usage de la marijuana et du cannabis.
À ce chapitre, certains vont prétendre que la mise en œuvre des projets de soin et de prévention sera confiée à des organismes indépendants et reposera sur les données scientifiques récentes. Or, si l’on se fie à l’attitude du gouvernement du Canada dans le dossier d’Insite, le site d’injection supervisé de Vancouver, il est raisonnable de penser que seuls les projets adhérant à l’idéologie gouvernementale seront financés et ce, quelle que soit la nature des données probantes.
Pour finir, il est déplorable de constater que de façon purement arbitraire le gouvernement actuel écarte du revers de la main l’approche de réduction des méfaits qui pourtant, preuves scientifiques à l’appui, contribue de façon importante à l’amélioration du niveau de santé des usagers de drogues et par là même, à la promotion de la santé publique.
L’usage de drogues fait partie de la vie des êtres humains que nous sommes et nourrir l’espoir de l’éradiquer relève de la plus douce utopie, fut-elle à caractère sécuritaire. Ne pas consommer de drogues est très certainement la seule façon de me pas s’exposer aux risques qui peuvent en découler et devenir abstinent est très certainement la seule solution pour ne plus s’exposer à ces risques lorsque l’on a développé une dépendance. Cependant, compte tenu de divers facteurs biopsychosociaux, nous ne sommes pas tous égaux face à cette réalité. En raison de cette inégalité, certains développent des dépendances et ne sont pas en mesure de cesser leur usage de drogues, du moins pas dans leur contexte de vie actuel.
Si je comprends bien la logique du gouvernement Harper, un pays riche et moderne comme le Canada, devrait se désolidariser de ses citoyens les plus vulnérables et les condamner à s’exposer aux risques liés à leurs usages de drogue puisqu’ils ne sont pas en mesure d’y renoncer. Par ailleurs, si pour financer leur consommation, ces mêmes personnes ont recours à la revente de drogues, on n’hésitera pas à les envoyer en prison ce qui devrait les « guérir » de leurs maux. Avec tout l’effroi que cela suppose, cette position me renvoie à celles adoptées au début du siècle par les ligues de tempérance. Quel recul!

Pour conclure, au regard de l’interventionnisme vertueux du gouvernement Harper en matière de lutte à la drogue, je m’étonne de son inaction s’agissant de limiter le phénomène croissant qu’est l’abus de médicaments d’ordonnance et autres drogues légales. En effet, la nouvelle stratégie antidrogue semble focaliser sur l’abus de drogues illégales alors qu’en matière de santé publique, le problème de l’abus de substances légales (alcool, tabac, etc.) et de médicaments détournés de leur usage thérapeutique est, de loin celui qui a le plus d’impact en termes de coûts sociaux, de mortalité, de morbidité, etc.

Politique de réduction des méfaits au Canada

Au Canada, même si cette approche compte des opposants, la réduction des méfaits est une stratégie qui reçoit un consensus de plus en plus large. En effet, les preuves scientifiques du bien fondé de cette approche sont nombreuses et peu contestées, et l'on constate régulièrement que la population générale se montre plutôt favorable aux mesures de réduction des méfaits, comme en témoigne le sondage réalisé en Colombie-Britannique, mettant en évidence l'appui populaire au maintien des activités d'Insite.

Bien entendu, il y a un revers à la médaille, et celui-ci s'avère être un revers moral. En effet, rien d'autre qu'un conflit de valeur ne peut justifier l'acharnement de l'actuel gouvernement du Canada à vouloir à tout prix mettre la clef sous la porte du seul site d'injection supervisé en Amérique du Nord, alors que de nombreuses études démontrent les impacts positifs de cette initiative, y compris sur la diminution de l'usage de drogues.

L'idée que toute mesure visant à réduire les méfaits liés à l'usage de drogues constitue un incitatif à l'usage de drogues semble tenace et bien présente à l'esprit de nos actuels dirigeants. Pour mémoire, c'est exactement ce type de procès que l'on faisait aux premiers sites d'échange de seringues visant à endiguer la pandémie du Sida chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Or, plus de vingt ans plus tard qui oserait aujourd'hui remettre en question ce type de mesures?

Accroître les moyens alloués à la repression du trafic n'a que peu d'impact sur l'usage et les méfaits qui en découlent. D'ailleurs, un partie importante des usages de drogues problématiques, n'est-elle pas le fait d'usages de drogues légales (tabac, alcool, médicaments opioides détournés de leur usage thérapeutique, etc.)

Or, quel est le rôle d'un gouvernement? Faire valoir ses idéaux et les intérêts de ses représentants ou servir le bien commun? Si, comme je le crois, la réponse est dans la seconde partie de ma question, c'est sans conteste en permettant à Insite de maintenir ses activités salutaires que l'actuel gouvernement du Canada remplira le mieux sa mission.

France : la méthadone en gélule bientôt disponible

Alors que le trafic de buprénorphine fait régulièrement la manchette ces dernières semaines, les autorités sanitaires françaises semblent s’apprêter à prendre la courageuse décision d’autoriser l’utilisation de la méthadone sous forme de gélule, dans le cadre du traitement de la dépendance aux opioïdes.
Bien que tout à fait fondée sur le plan clinique, cette décision me semble en effet courageuse! Malgré le fait que l’utilisation de gélule de méthadone semble encadrée par plusieurs critères restrictifs, cette forme galénique présente toutefois des risques de détournement potentiels plus élevés que la méthadone sous forme de sirop.
Sur le plan clinique, l’utilisation de méthadone sous forme de gélule permettra vraisemblablement à des patients stabilisés, aptes à gérer leur médication, de recevoir leur traitement sous une forme dont la gestion sera moins contraignante, dont moins stigmatisante. Celle-ci permettra par ailleurs de contrecarrer certains effets indésirables de la méthadone sous forme de sirop.
Évidemment, les risques de détournement existent, mais tout semble avoir été fait pour les contrôler de façon optimale.
Accepter de prendre ces risques n’est-il pas nécessaire si l’on souhaite favoriser la rétention en traitement, à long terme, des personnes dépendantes des opioïdes ?

Cure de sevrage basée sur la stimulation neuro-électrique: Doit-on y croire?

Être en mesure de se sevrer rapidement et sans douleur est le but de bon nombre de personnes dépendantes des opioïdes, qu'elles soient dépendantes d’un opioïde illégal ou d’une médication de substitution.

Certains sont mêmes prêts à tout essayer pour y parvenir. Or, les offres de recettes magiques en la matière sont nombreuses et semblent plus alléchantes les unes que les autres. Il y a quelques jours, une clinique suisse faisait la promotion d’une méthode de sevrage novatrice qui, en gros, consiste à stimuler la production d’endomorphines pour faciliter le sevrage.
Cette méthode est-elle validée scientifiquement? Comporte-t-elle des risques? Le prix de cette intervention est-il justifié?

Telles sont les questions autour desquelles je vous invite à débattre.